事例集
症例1かかりつけ医から認知機能評価を依頼され、他の慢性疾患（複数の医療機関に受診）を併せ持ち、服薬管理にも問題がある独居高齢者の事例
Scene1
84歳女性。地方都市で夫と2人暮らしだったが、半年前に夫が急死し独居となった。夫の葬儀時に親類の名前がわからず、スケジュールが把握できないといった様子があり、関東在住の子供らが違和感を覚えながらもサポートした。四十九日に再度子供が自宅を訪問したところ、台所に食べかけの惣菜が放置されるなど、自宅が雑然とした状況だった。夫の銀行口座の解約手続きを依頼していたが、通帳や印鑑がどこにあるかわからず、混乱して涙を流した。かかりつけ医に相談すると、抑うつ状態と言われ、抗うつ薬が処方された。その2ヶ月後に子供が再度訪問したが自宅の状況には変化はなく、本人は見るからに痩せていた。再度かかりつけ医を受診したところ血圧が172/86 mmHgと高値であり、うつ病または認知症の疑いで老年病専門医へ紹介となった。
既往症として腰椎椎間板ヘルニア手術と心筋梗塞（経皮的冠動脈ステント留置術、68歳時）の自己申告があり、紹介状にはこれに加え、慢性うっ血性心不全、うつ状態の病名と、処方薬8剤の記載があった。お薬手帳を見ると、その他に4クリニック（消化器科、整形外科、眼科、皮膚科）から10剤の処方歴があり、内容から何らかの整形外科疾患、便秘症、神経因性膀胱、不眠症、爪白癬、白内障、ドライアイを併存していると推察された。しかし本人も子供らも正確な病名や受診頻度は把握しておらず、子供らによると、自宅には薬袋に入ったままの残薬がたくさんあり、各薬剤の残薬数にも偏りがあるとのことだった。
診察時、本人の礼節は保たれており、夫の死後、落ち込むことはあるが、暮らしや健康上大きく困っていることはない、と話した。子供らによると、子供の滞在中は一緒に食事を摂り、食欲が無いわけではなさそう、とのことだった。朝はなかなか起きて来ず、受診日も予約時刻に間に合わないため、朝食を食べずに来院していた。朝の薬を飲んだか尋ねると、本人は飲んだと言うが、子供は飲んでいないようだと答えた。
投薬内容
| アムロジピン5mg 1T 分1 朝食後 |
アジルサルタン20mg 1T 分1 朝食後 |
スピロノラクトン25mg 1T 分1 朝食後 |
| バイアスピリン100mg 1T 分1 朝食後 |
アトルバスタチン2.5mg 1T 分1 夕食後 |
ファモチジン20mg 2T 分2 朝夕食後 |
| オキシブチニン1mg 3T 分3 毎食後 |
スルピリド50mg 3T 分3 毎食後 |
セレコキシブ100mg 2T 分2 朝夕食後 |
| テプレノン50mg 2T 分2 朝夕食後 |
酸化マグネシウム330mg 3T 分3 毎食後 |
タカヂアスターゼ・生薬配合剤3.9g 分3 毎食後 |
| センノシド12mg 2T 頓服 便秘時 |
エチゾラム 0.5mg 2T 分2 朝夕食後 |
ゾルピデム5mg 1T 分1 眠前 |
| ピレノキシン点眼液0.005% 1日4回 両眼 |
ジクアホソルナトリウム点眼液3％ 1日6回 両眼 |
エフィナコナゾール液10％ 1日1回 両足爪 |
診察所見
衣服は汚れが目立ち、体臭が感じられた。円背で、慢性腰痛があるという。両足首に軽度の圧痕性浮腫を認めた。皮膚は乾燥し、足爪は長く伸び、肥厚・混濁があった。部分義歯のサイズが合っておらず、歯垢が目立つ。特記すべき神経学的異常所見はみられなかった。
血圧186／106mmHg, 脈72bpm・整
身長 145cm, 体重 39kg（通常身長150cm、体重45kg）
握力 右12.6kg, 左10.1kg、下腿周囲長29.0cm
6m通常歩行速度 0.9m/sec
Mini Mental State Examination（MMSE）：20点（時間見当識-4 遅延再生-3 計算-3）
Mini Nutritional Assessment（MNA）Short Form：3点
ADL
Barthel Index 95／100点（整容で失点）
Lawton IADL 5／8点（買い物、調理、服薬管理で失点）
血液検査
WBC 5600/µL (Lym 1500/µL)、RBC 395万/µL、Hb 12.2 g/dL、PLt 18.2万/µL、CRP 0.06 mg/dL、T Bil 1.6 mg/dL、ALP 129 U/L、γGTP 18 U/L、AST 26 U/L、ALT 21 U/L、BUN 14 mg/dL、Cre 0.95 mg/dL、TP 6.2 g/dL、Alb: 3.4 g/dL、Na 132 mmol/L、K 3.9 mmol/L、 Cl 106 mmol/L、Mg 2.4 mg/dL (基準値：1.8-2.4)、Tch 160 mg/dL 、TG 56 mg/dL、LDL-C 109 mg/dL、HDL-C 86 mg/dL、Glucose 95 mg/dL、HbA1c 5.7%、FT4 1.14 ng/dL (0.90-1.70)、
FT3 2.55 pg/mL (2.30-4.00)、TSH 0.974µIU/mL (0.50-5.00)、BNP 56.7 pg/mL、vitaminB1 45 ng/mL (26-58)、vitaminB12 233.9 pg/mL (180.0-914.0)、葉酸 10.8 ng/mL (4.0以上)。
Scene1 Questions
- 1) 考慮すべき画像検査を挙げよ。
- 2) 特に中止または変更を考慮すべき薬剤を挙げよ。